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赣州市异地就医直接结算经办服务流程

发布时间:2019-07-03 17:31:41 信息来源:

一、办理异地就医备案的对象

已参加赣州市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的下列参保人员,均可申请办理异地就医直接结算备案。

1、异地安置参保人员。

需长期在外工作、居住的参保人员,根据安置地范围,分为跨省异地安置参保人员和市外省内异地安置参保人员,包括:

1)异地安置退休人员:退休后户口迁往统筹地区外的人员;

2)异地长期居住人员:在统筹地区外居住(含探亲)一年以上的人员;

3)常驻异地工作人员:用人单位外派在统筹地区外长期工作或在外务工且符合参保地规定的人员。

2、转诊转院参保人员。

因病情需转诊转院的参保人员,根据转入地范围,分为跨省转诊转院参保人员和市外省内转诊转院参保人员。

3、临时外出参保人员。

因短期出差、旅游、探亲等突发急症的参保人员,根据急诊地范围,分为跨省临时外出参保人员和市外省内临时外出参保人员。

二、办理异地就医备案的流程

参保人员首次办理异地就医备案时,原则上应持社会保障卡完成有卡上传备案信息。在异地定点医疗机构就医时,须持社会保障卡办理入院登记、出院结算。

1、异地安置备案的流程。

参保人员可通过窗口、邮箱、传真、微信等方式向参保地医保经办机构提交《赣州市医疗保险异地安置人员备案表》。参保地医保经办机构核对参保人员身份后,即时在医保系统中进行备案开通。

异地安置备案后,安置地所有联网的异地定点机构均可刷卡直接结算,同时停止参保地刷卡结算。参保人员若回参保地短期居住突发疾病住院的,可凭就诊医院住院卡到参保地医保经办机构临时开通住院刷卡直接结算业务。

2、转诊转院备案的流程。

参保人员因病情需要由参保地或安置地转往统筹地区外就医时:

参保人员向有转院权限的医院提交《赣州市医疗保险统筹地区外转诊转院备案表》,无需提供其他证明材料,转出定点医疗机构的医保科室直接在医保系统进行备案开通。

参保人员可在转入统筹地区的任何一家联网的异地定点医疗机构刷卡直接结算,但只能刷卡结算一次住院医疗费用(癌症、血透或器官移植病人办理一次转诊转院手续后,一年内在同一医院门诊或住院连续放化疗或器官移植配型,不需再重新办理转诊转院手续,凭第一次转诊转院表续转)。

3、临时外出备案的流程。

参保人员因出差、旅游、探亲等在统筹地区外突发疾病需急诊急救住院时,可委托他人或通过就医医疗机构经办窗口、邮箱、传真、微信等方式向参保地医保经办机构或其指定的定点医疗机构医保科室提交《赣州市医疗保险异地急诊备案表》,医疗机构医保科直接进行备案开通。

时间或条件不允许异地急诊备案的,可不备案先行就诊,出院后凭相关就诊票据资料向参保地医保经办机构或其指定的定点医疗机构医保科室申报。

参保人员可在急诊地任何一家联网的异地定点医疗机构刷卡直接结算,但只能刷卡结算一次住院医疗费用。

三、异地就医备案办理时间和待遇生效时间

1、初次异地安置备案:随时办理,即时生效。

2、统筹地区外转诊转院、异地急诊和安置地转诊转院变更备案:随时办理,即时生效。

3、异地安置地变更(取消)备案:异地安置期满一年后随时办理,即时生效。

4、从异地待遇生效或取消之日起,参保地医保经办机构将冻结或解冻异地安置人员医保卡或社会保障卡在统筹地区内使用的权限。

四、异地就医与结算

1、目前,跨省异地就医只有住院医疗费用可以直接刷卡结算,普通门诊、门诊特殊慢性病以及药店购药暂时不支持直接结算。市外省内异地就医普通门诊、门诊特殊慢性病、住院以及药店购药均可刷卡直接结算。

2、参保人员跨省异地就医直接结算的住院医疗费,执行就医地规定的支付范围及有关规定《基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录、医用特殊材料目录》。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策,即“就医地目录、参保地政策”。

3、参保人员市外省内异地就医直接结算,医保支付范围和基金起付标准、支付比例、最高支付限额等均执行参保地政策,即“参保地目录、参保地政策”。

4、参保人员转诊转院治疗后,因病情需要再次转院时,应再次填写转诊转院表,经就诊医院审核后通过上述方式报参保地医保经办机构备案上传。

5、未备案的异地自行就医产生的医药费,由参保地医保经办机构或其指定的定点医疗机构采取零星报销,报销比例在现行统筹地区外报账比例的基础上下降10%

  6、赣州市医保经办大厅咨询电话:8083792